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公开实现名称:政策解读
索引号:000000 主办单位:人社局
制发日期:2017-09-27
政策解读——重庆市强化医保监管宣传资料
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一、哪些人可以参加我市镇职工医疗保险?

答:一是我市行政区域内的用人单位的在职职工、退休人员随所在单位参加职工医疗保险。二是以下人员可以个人身份自愿参加城镇职工医疗保险:(1)具有我市户籍,年满16周岁以上、且无用人单位的城乡居民;(2)具有外地户籍,年满16周岁以上、且男未年满60周岁、女未年满55周岁的在我市灵活就业的人员;(3)具有外地户籍,但已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。

二、哪些人可以参加我市城乡居民医疗保险?

答:一是具有本市户籍且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民,包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿;

二是在渝高校(含民办高校、科研院所)全日制本、专科生,研究生;三是具有本市户籍的新生儿。

三、目前我市职工医保有多少类特殊疾病?

答:目前共有22类医保特殊疾病。(1)恶性肿痛放疗、化疗、镇痛治疗;⑵肾功能衰竭病人的透析治疗;(3〉肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;(4)糖尿病1型、2型;(5)系统性红斑狼疮;(6)髙血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);(7)冠心病;(8)风湿性心瓣膜病;(9)脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症;(10)支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;(11)肝硬化(失代偿期);(12)再生障碍性贫血;(13)精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;(14)结核病;(15)血友病;(16)重度前列腺增生;(17)类风湿关节炎;(18)帕金森病;(19)肌萎缩侧索硬化症;(20)骨髓增殖性疾病;(21)丙型肝炎;(22)慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。

四、目前我市居民医保有多少类特殊疾病?

答:我市居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病,其中重大疾病12类,慢性病14类,共计26类。

重大疾病:(1)血友病;(2)再生障碍性贫血;(3)恶性肿瘤的放(化)疗和晚期的镇痛治疗;(4)肾功能衰竭的门诊透析治疗;(5)肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;(6)严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);(7)艾滋病机会性感染;(8)唇腭裂;(9)儿童先天性心脏病;(10)儿童白血病;(11)地中海贫血;(12)苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)(限0-18岁含18岁患儿)。

慢性病:(1)高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);(2)糖尿病1型、2型;(3)冠心病;(4)精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;(5)肝硬化(失代偿期);(6)系统性红斑狼疮;(7)脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);(8)结核病;(9)风湿性心瓣膜病;(10)类风湿性关节炎;(11)慢性肺源性心脏病;(12)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;(13)甲亢;(14)慢性乙型肝炎病毒(BHV)感染。

五、参保人员如何申请办理特殊疾病?

答:患有特殊疾病的参保人员可按以下方式申请办理特殊疾病:一是集中办理。由参保人员本人或其委托人向参保所在地的区县社会保险局或其指定的机构(以下简称受理机构)申报并提供有关资料,实行按月集中诊断。二是快捷办理。参保人员患结核病,精神病,恶性肿瘤的放(化)疗和镇痛治疗,肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,肾功能衰竭的门诊透析治疗的,可不参加所在区县的集中诊断,直接到指定医院申请诊断。

六、特殊疾病按月集中诊断如何办理?

答:我市医疗保险参保人员申报特殊疾病,由参保人员本人或其委托人向参保所在地的区县社会保险局或其指定的机构(以下简称受理机构)申报并提供有关资料,实行按月集中诊断。

(一)需要提交以下申报资料:

1.《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》;2.本人的居民身份证原件、复印件,或社会保障卡原件、复印件;3.本人近期2张1寸免冠照片;4.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时,同时应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。

(二)集中诊断。

区县社会保险局每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检査诊断工作。参保人员需带上本人的病史资料(既往住院(就诊〉病历及相关检查、诊断证明材料等)到指定体检医疗机构进行体检鉴定。

(三)发放特病证。

区县社会保险局对体检鉴定后符合特病资格的人员,制作特病证并发给申报人员。

七、特殊疾病患者申请快捷诊断如何办理?

答:申请快捷诊断的参保人员,可按以下规定办理。

(一)参保人员持相关资料到区县社保局指定的(或市级明确的)具备相关鉴定资格的医院进行检查,鉴定合格后,医院为申报人出具《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。

(二)参保人员持以下资料到参保地社保局办理特病:

1.《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》;2.本人的居民身份证原件、复印件,或社会保障卡原件、复印件;3.本人近期2张1寸免冠照片;4.与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件(加盖医院专用章)、检查资料原件(或复印件加盖医院专用章),以及医院为申报人出具的《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。5.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时,同时应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。

(三)区县社会保险局受理,对符合特病资格的人员,办理特病证。

(四)我市特殊疾病市级明确的快捷诊断医院如下:

特殊疾病病种

快捷诊断医院

恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

重庆市肿瘤医院

 

结核病

重庆市公共卫生医疗救治中心、重庆市人民医院

精神病

重庆医科大学附属第一医院、重庆市精神卫生中心

肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

第三军医大学第二附属医院(新桥医院)

肾功能衰竭的门诊透析治疗

各区县社保经办机构指定

八、特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗初构就医?

答:我市特殊疾病实行门诊定点就医。患者按照就近就便的原则,自愿选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构,其中重大疾病患者可换1所市内三级医院;对患有三种以上特殊疾病的,还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

九、我市职工医保特殊疾病门诊费用如何报销?

答:我市职工医保特殊疾病根据疾病的轻重情况,实行不同的报销标准。

(1)    随用人单位参保的人员

特殊病种

门槛费(起付线)

基本医保统筹基金支付

大额医保基金支付

备注

报销比例

支付限额

报销比例

支付限额

实行限额结算和单病种结算的按其规定执行。

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗

一级医院:200/次;二级医院:440/次;三级医院:880/

3.7万元以下按90%3.7万元-4.7万元按100%

100%

50万元

肾衰竭病人的透析治疗

器官移植后的抗排异药物治疗费用

其他特病

80%

4.7万元

   (2)以个人身份参保的人员:

以个人身份参加职工医保一档的人员目前可享受4类特殊疾病的医保报销:(1)恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;(2)肾功能衰竭病人的透析治疗;(3)肾移植后抗排异治疗;(4)血友病。其特殊疾病报销比例及限额等与随用人单位参保的职工报销一致。二档参保人员与随用人单位参保的职工一致。

 (3)上述病种中:重度前列腺增生实行限额结算,标准为1000元/年;慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染实行单病种限额结算,标准为6000元/年;慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非小细胞肺癌可由患者自愿选择实行门诊单病种限额结算,标准分别为60000元/年和40000元/年。

十、我市居民医保特殊疾病门诊费用如何报销?

答:我市居民医保特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线(俗称门槛费),起付线一年计算1次(如果一年内到不同等级医疗机构就医以等级最高的医院计算起付线),封顶线与住院合并计算;儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元,二档15万元。

上述病种中:苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)实行单病种限额报销,报销比例70%,报销限额1.4万元/人/年;慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非小细胞肺癌可由患者自愿选择实行门诊单病种限额结算,标准分别为60000元/年和40000元/年。

特殊疾病中的慢性病门诊医药费不设报销起付线,实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000元/年、人,同时患两种或两种以上特殊疾病中慢性病资格的,每增加一种,年报销限额增加200元。

十一、定点医院应该如何给患者特病门诊开药?

答:我市定点医院为特殊疾病患者门诊开药,应符合以下规定:

(一)对每一最小分类下的同类药品不叠加使用,肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。

(二)对每周定期治疗的患者,原则上每次处方剂量不超过15天,其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。全年累计不得超过366天的量。

(三)参保人员在多家医疗机构开药的,定点医疗机构在给患者开药前,应核实其开药情况后,再按照上述规定开药。定点医疗机构因把关不严造成多开或超量开药的,由社会保险经办机构按医保服务协议约定处理。

(四)对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国(出境)超过以上期限的,由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见,经所在医疗机构医保办批准后延长。

十二、定点医疗机构的医师药师应履行哪些责任?

答:我市特殊疾病的定点服务机构医师药师应履行以下责任:

(一)要认真核实患者的特病资格、参保、检查和用药等情况。

(二)不得违反规定开药,一经发现,经社保经办机构核实后,对违反医保服务协议的,按协议约定处理;对涉嫌骗取医保基金的,按规定移送司法机关。

(三)做好有关政策宣传等。

十三、特殊疾病门诊患者就医时应该履行哪些责任?

答:我市特殊疾病门诊患者就医时应履行以下责任:

(一)自觉遵守医疗保险的法律法规和规定,执行特殊疾病门诊日常管理规定。

(二)要尊重医嘱治疗和用药,不得索要与特病治疗无关药品纳入医保报销,更不得将用于本人治疗的医保药品倒卖给第三方,经查实一次,暂停3个月社会保障卡结算,改由本人先全额垫资,再按规定到参保地社会保险经办机构手工报销。

对骗取社会保险基金的个人,人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金,处500元以上1000元以下的罚款;社保经办机构暂停参保人员3个月社会保障卡结算,改由本人先全额垫资,再按规定到参保地社会保险经办机构手工报销;有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统;涉嫌犯罪的,按规定移送司法机关处理。

十四、参保人员发现有涉嫌骗取医保基金行为的情况该如何办理?

答:我市行政区域内的公民、法人、社会组织对涉嫌骗取医疗保险基金的行为可以向市、区县人力社保局社会保险基金监督机构进行实名举报,经人力社保部门查证属实的,根据查实金额的大小,给予举报人200元一5000元的奖励。对可能造成社会保险基金损失,因举报人举报而被有效制止的奖励100元。

十五、重庆市医疗(工伤、生育)保险协议医疗机构管理负面清单包括哪些内容?

答:为进一步规范我市医疗机构医保服务行为,强化医保基金的监督管理,市人力社保局在2016年印发了《重庆市医疗(工伤、生育)保险协议医疗机构管理负面清单》,主要包括以下内容:

一是不准降低入院指征和标准。协议医疗机构不准降低入院指征,将应在门诊治疗或门诊观察治疗的参保人员收治住院;不准将不符合住院标准的参保人员收治入院,以住院形式进行疗养(休养)或进行养老式住院、旅游式住院,并用医保基金支付其费用。

二是不准借优惠活动名义诱导参保人员不合理就医。协议医疗机构开展优惠活动严格实行备案管理制度。不准借优惠活动、体检、义诊等名义,诱导参保人员住院;不准委派人员或通过中介人批量组织参保人员就诊住院。

三是不准挂床住院。协议医疗机构不准将无真实病床或无病历及相关病程记录,或不在医院治疗的参保人员的医保费用纳入医保结算。参保人员停止住院治疗后,协议机构不得延迟办理出院手续,而继续上传其住院医保费用。

四是不准过度医疗和非适应症治疗。协议医疗机构不准违反临床诊疗护理规范和常规,对参保人员开展过度检查、过度治疗或实施非适应症治疗。

五是不准串换项目。协议医疗机构传送到医疗保险网络结算的数据项目名称不准与实际诊疗项目名称不一致。

六是不准超限项目。协议医疗机构治疗和用药不准超出药品、诊疗项目使用范围,不准超出医保目录规定使用范围。

七是不准违反物价政策规定。协议医疗机构不准违反有关医药价格政策规定,不准超标准收费、分解医疗服务项目收费、比照收费等。

八是不准转嫁收费。协议医疗机构不准将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费支付;不准将应由参保人员自费支付的费用转由医疗保险基金支付;不准将参保人员住院期间发生的医疗费用不纳入住院结算而改由门诊自费;不准将参保人员在非协议医疗机构发生的费用纳入医疗保险费用结算。

九是不准虚增费用。协议医疗机构上传医保结算的医保项目量不准与病历资料记录量或实际实施量不一致,不准收取高于实际诊疗情况的服务费用。

十是不准虚构医疗。协议医疗机构不准通过虚构病历及相关病程记录医疗文书或相关票据套取医疗保险基金。

协议医疗机构不准违反负面清单相关规定以及相关政策法规和服务协议约定。协议医疗机构违反相关政策规定和服务协议约定的,所产生的违规违约费用医保基金不予支付,已支付的予以追回,并视其情节轻重给予处以违约金、限期整改、暂停医保基金支付、暂停医保网络结算、解除服务协议等处理。协议医疗机构相关行为违反社会保险法律法规规章的,由人力社保行政部门依法进行查处;涉嫌犯罪的,按规定移送司法机关处理。

十六、典型案例。

(一)冒用他人特殊疾病资格进行治疗。

我市某区社保局于2017年1月24日接到举报,称有人冒名使用他人医保卡在大足区人民医院进行住院及门诊透析治疗,通过调查,发现此人冒用他人特殊疾病资格于2016年11月5日-11月15日进行了住院,于2016年11月16日一2017年1月5日期间共进行了9次透析治疗,以上行为违反了医保相关规定。根据服务协议规定,区社保局对该情况在全区进行了通报,全额追回了相关违规费用,并提出医院对相关医务人员进行处理。

(二)将非协议机构发生的费用纳入医保结算。

2017年2月经群众举报,重庆市开州区中医院、区人民医院和区妇幼保健院涉嫌把检验项目送到不属于我市定点协议医疗机构范围的机构进行检查,并将检查费用纳入医保进行报账。按照政策规定,医疗机构对本医院未开展的检验项目需送到其他医院协助检查的,协助检查的医院应属于我市定点协议医疗机构,其发生的医疗费用才能纳入医保报销。区社保局对此进行了核查,发现举报情况属实。区社保局按照服务协议对以上3家医院进行了处理,并追回了相关违规费用。

(三)参保人蓄意骗取医保基金。

参保人员向某某谎称是在对自己购买的房子进行粉刷时从高处坠落受伤的,先后将在外地某省某市人民医院、外地某市医科大学附属医院发生的医疗费用,向我市某县社保局申请报销医疗费用61576.78元。县社保局在核查时发现其伤情存在很多疑点,通过走访了解,发现向某某涉嫌骗取医疗保险基金,将案件移交公安部门进行立案查处。经公安部门立案调查,查实向某某是在外省某建筑工地务工时从二楼摔下受伤,直接送到外地某市医科大学附属医院进行治疗的,在该医院发生的所有医疗费用已由其所在单位全额垫付,此次受伤应该属于工伤。向某某将已由其单位支付了的医疗费用重复纳入医疗保险报销,其行为已涉嫌骗保。经检察院公诉和法院判决,向某某本人在明知其所有的医疗费用不属于医疗保险报销范围的情况下,还向县社保局申请报销,此行为构成诈骗罪,判处其有期徒刑一年六个月,缓刑二年,并处罚金人民币一万元,同时全额追回被骗医疗保险基金。

(四)医疗机构恶意骗取医保基金。

2015年5月,公安机关接到群众举报黔江区东蓝医院采取虚增费用、空床住院等形式,骗取医保基金20余万元。经公安机关调查、检察院提起公诉和法院判决,认为黔江区东蓝医院采取虚增费用、挂床住院等方式骗取医保基金19.44万元的犯罪事实成立,决定收缴黔江区东蓝医院骗取的医保基金19.44万元、判处原东蓝医院副院长张世泽有期徒刑三年缓刑四年,并处罚金三万元。

 

 

 
 
 

 

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